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　　假設一個管理件事分六步完成：

　　了解（go and know the context）

　　調查（Investigate）

　　說明（describe detail）

　　理解（understand）

　　執行（Execute）

　　監督（Monitor）

　　他們將構成一個做事的流程，如同生產中的直通率（Rolled throughput yield, Fty: First pass yield rate）， 每個步驟都是10分滿分。

　　完美的就是都打10分，相乘的結果是：1000000（一百萬）；最差的都給打1分， 相乘的結果是：1。

　　我們結合DPMO（defects per million opportunities，百萬機會的缺陷數）理論，但是我們把它作類似的理解，暫時稱為 PPMO（Performance per million opportunities 百萬機會成績數） ：最佳的記作1000000PPM,最差的記作1PPM。

　　由此可見，管理層和執行層之間的細節和過程由不得一絲的瑕疵和馬虎，否則就是幾萬倍斷鏈式的差距，恐怖吧。

　　為什么管理的效應是相乘而不是相加？因為管理的是自上而下的過程，每一個環節上的損失，傳到下一個環節，它在過程中不但包括信息的遺漏，更包含能量的損失，上一個過程的損失了的信息和能量，是不可能傳導到下一個過程或在下一個過程中得到補償。所以，有人說管理的效應是一個漏斗效應。

　　你的管理做得好不好，首先，要看你的管理的流程是否正確，其次，要看你的細節是否到位？如果你只有流程，沒有重視過程中的細節，你學什么，都有點似是而非的感覺，最后，說得難聽一點就是形成妓院文化，說得好聽一點就是特色！

　　例子1：針對危險源識別與風險評價，針對車間的，應該是車間、技術、質量、體系、設備各部門一起下到車間實際真實發現危險源，與員工溝通，了解他們的真實反饋，提出改進項目，成立專案小組真實改進，驗收，最終轉換到員工的安全操作規程，對員工進行安全操作規程培訓及危險源識別與風險評價的培訓，員工真實按照要求佩戴勞保措施，按照操作規程培訓。

　　例2：顧客特殊要求的特性過程控制：SPPC = 特殊產品&過程特性 special product process characteristics，詳細參照下圖：

　　需要每一過程必須確保到位，才能輸出一個符合顧客要求的產品，任何一個過程的錯誤或偏差，都會導至不能符合顧客要求的產品的輸出。

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